42.797.
Så mange fejl – eller ’utilsigtede hændelser’ som det hedder i fagsprog – blev der sidste år indrapporteret fra landets sygehuse. Men statistikken viser kun toppen af isbjerget, påpeger flere forskere, som mener, at det reelle antal fejl på sygehusene er langt større.
- Det er kun en brøkdel af alle utilsigtede hændelser, som bliver indrapporteret. Problemet er ikke, at der sker fejl, for det kan man ikke undgå i et sundhedsvæsen. Problemet er, at fejlene ikke bliver registreret, så man kan tage ved lære af dem, siger Jakob Kjellberg, som er professor og programleder på det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE) til Videnskab.dk.
Reaktionen kommer i kølvandet på et nyt studie, hvor forskerne fra Aarhus Universitetshospital har fundet frem til to dødsfald og otte livstruende hændelser i forbindelse med medicineringen på hospitalet. Ifølge forskerne bag studiet var der tale om ’alvorlige utilsigtede hændelser’, men ingen af hændelserne var blevet erkendt eller indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Den manglende indrapportering gælder imidlertid ikke kun for medicinfejl, lyder det nu fra flere forskere.
- Underrapporteringen gælder formentlig alle former for utilsigtede hændelser. Det kan være alt lige fra småfejl, hvor bestillingen af en blodprøve forsvinder, uden at det har nogen betydning for patienten, og til de mest alvorlige tilfælde hvor en utilsigtet hændelse koster patienten livet, mener lektor og speciallæge Kurt Rasmussen fra Aarhus Universitet.
Selvom læger og sygeplejersker kan lave helt anonyme indrapporteringer af deres egne fejl, så mener Jakob Kjellberg alligevel, at den manglende rapportering af utilsigtede hændelser i nogle tilfælde kan hænge sammen med 'at man ikke har lyst til at indrømme, at man har begået en fejl'.
En måske vigtigere grund til de manglende indrapporteringer kan være travlhed, påpeger professoren.
Den vurdering er lektor Marianne Lisby, som forsker i medicin- og patientsikkerhed, enig i.
- Hvis man er max presset på en akutafdeling, hvor det jo ofte handler om liv eller død, så sker der hele tiden en afvejning af ens tid. Skal man i den aktuelle situation bruge tid på at dokumentere en mindre utilsigtet hændelse, når der er patienter, som skal have reddet livet? Nej, det skal man nok ikke. På den måde kan registreringen af en utilsigtet hændelse blive udskudt, og så kan det måske gå i glemmebogen, lyder vurderingen fra Marianne Lisby, som er lektor ved Center for Akutforskning på Aarhus Universitet over for Videnskab.dk.
Læs mere på Videnskab.dk: Fejl på sygehuse koster milliarder
Tekst, grafik, billeder, lyd og andet indhold på dette website er beskyttet efter lov om ophavsret. DK Medier forbeholder sig alle rettigheder til indholdet, herunder retten til at udnytte indholdet med henblik på tekst- og datamining, jf. ophavsretslovens §11 b og DSM-direktivets artikel 4.
Kunder med IP-aftale/Storkundeaftaler må kun dele DK Sundheds artikler internt til brug for behandling af konkrete sager. Ved deling af konkrete sager forstås journalisering, arkivering eller lignende.
Kunder med personligt abonnement/login må ikke dele DK Sundheds artikler med personer, der ikke selv har et personligt abonnement på DK Sundhed
Afvigelse af ovenstående kræver skriftlig tilsagn fra DK Medier.
